แบบบันทึกอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

ข้อมูลผู้ป่วยและช่องทางที่พบ

ระบุตัวผู้ป่วยด้วย HN เป็นหลัก · เลขบัตรประชาชนไม่บังคับ กรอกเมื่อต้องส่งฟอร์ม อย. เท่านั้น และจะถูกเก็บไว้กับเคสเหมือนข้อมูลอื่น

ยาที่สงสัยและยาที่ใช้ร่วม

วันที่เริ่มและวันที่หยุดยาคือหลักฐานที่ใช้ตอบ Naranjo ข้อ 2–4 และใช้วาดแผนภาพลำดับเวลาทางขวา

อาการไม่พึงประสงค์และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

แต่ละอาการจะขึ้นเป็นหมุด R1, R2 … บนแผนภาพลำดับเวลา

สาเหตุการเกิดและการดำเนินการกับยา

เครื่องมือประเมินทางเภสัชกรรม

ผลจากทุกเครื่องมือส่งต่อเข้าช่องความเห็นเภสัชกรได้ด้วยปุ่มเดียว

ตรวจการแพ้ข้ามกลุ่มยา

ข้อมูลอ้างอิงกรอกและรับรองโดยเภสัชกรของโรงพยาบาล ไม่ได้มาพร้อมโปรแกรม

สรุปและความเห็นเภสัชกร

ส่วนของแพทย์

แพทย์ได้รับแจ้งทาง LINE เมื่อเภสัชกรส่งเคส กดลิงก์เข้ามาแล้วลงความเห็นที่ปุ่ม “หน้าสรุป” ด้านบน ด้วยบัญชีของตนเอง